Dzika 15, 00-172 Warszawa

Zadzwoń do nas - 609 366 732

Na czym polega i ile trwa procedura in vitro?

In vitro

Sam zwrot „in vitro” pochodzi z łaciny i oznacza proces zachodzący „w szkle”, czyli w laboratorium, poza organizmem żywym (w przeciwieństwie do „in vivo”). Może dotyczyć wielu zjawisk, ale obecnie najpowszechniej używany jest na określenie sposobu zapłodnienia w procedurach wspomaganego rozrodu i stał się po prostu synonimem jednego ze sposobów leczenia.

Najprościej rzecz ujmując, podczas procedury in vitro do połączenia się komórki jajowej i plemnika dochodzi poza organizmem kobiety. To odróżnia in vitro od np. inseminacji, podczas której co prawda specjalnie przygotowuje się plemniki, ale później podaje się ich zawiesinę do jamy macicy i do zapłodnienia dochodzi już dalej samoistnie, w organizmie kobiety.

Na czym polega i ile trwa procedura in vitro?

Generalnie podejście do in vitro składa się z kilku etapów: uzyskania gamet, samej procedury zapłodnienia pozaustrojowego, hodowli zarodków, transferu i fazy lutealnej (po transferze). Czas trwania całej procedury zależy głównie od czasu trwania stymulacji jajeczkowania oraz od długości hodowli zarodków i waha się średnio pomiędzy 4 a 6 tyg.

  • Uzyskanie gamet, czyli komórek jajowych i plemników

    Uzyskanie plemników zazwyczaj jest zdecydowanie prostsze niż uzyskanie komórek jajowych. Odbywa się na takiej samej zasadzie, jak przy ogólnym badaniu nasienia czy przygotowaniu do inseminacji. Po 2-5 dniach abstynencji seksualnej na drodze masturbacji pacjent oddaje nasienie do jałowego pojemnika w klinice lub w domu (ten drugi sposób jest zdecydowanie mniej polecany, gdyż warunki transportu mogą znacznie pogorszyć parametry nasienia i wpłynąć na skuteczność procedury).

    Oddanie nasienia jest skoordynowane z czasem pobierania komórek jajowych od kobiety i ma miejsce w dniu punkcji jajników. Czasami plemniki muszą być pozyskane bezpośrednio z jądra mężczyzny. Planuje się wtedy biopsję jądra w znieczuleniu dożylnym na dzień punkcji jajników. Dokładny czas punkcji jajników (tzw pick-up) znany jest najpóźniej 36-48 godzin wcześniej. Jeśli warunki życia czy pracy zawodowej mężczyzny nie pozwalają na dużą elastyczność możliwe jest wcześniejsze pobranie nasienia i zamrożenie go.

    Uzyskanie komórek jajowych zazwyczaj poprzedzone jest stymulacją mnogiego jajeczkowania (COH, controlled ovarian hiperstymulation). Możliwe jest przeprowadzenie procedury in vitro bez stymulacji, w cyklu naturalnym, ale wiąże się to z niską skutecznością, więc jest zarezerwowane dla sytuacji wyjątkowych. Stymulację można przeprowadzić na różne sposoby i decyduje o tym lekarz prowadzący na podstawie wielu parametrów, między innymi wieku pacjentki, AMH, spodziewanej skuteczności czy oceniając ryzyko powikłań. Do dyspozycji są leki doustne i zastrzyki.

    Generalnie można podzielić procedurę na podejście w tzw. długim lub krótkim protokole. Pierwszy wariant obejmuje także cykl poprzedzający podczas którego stosowana jest antykoncepcja (stąd trwa on o te 4 tyg dłużej). Krótki protokół zaczyna się od razu w cyklu stymulowanym. Celem stymulacji jest zaburzenie dojrzewania jednego pęcherzyka, który byłby wybrany w danym cyklu i sztuczne „dojrzenie” wszystkich obecnych aktualnie pęcherzyków w jajnikach. Ustalono, że procedura jest najskuteczniejsza, jeśli doprowadzi się do wzrostu 12-15 pęcherzyków. Decyzję o końcu podawania leków stymulujących podejmuje lekarz prowadzący na podstawie cyklicznych oznaczeń hormonalnych połączonych z oceną USG. Skuteczność stymulacji zależy m. in. od ilości pęcherzyków znajdujących się w jajnikach w chwili startu, od dawki leków i czasu ich podawania, od wieku pacjentki i rezerwy jajnikowej.

    Stymulację kończy podanie leku mającego wywołać dojrzewanie komórek jajowych i w rezultacie pęknięcie pęcherzyków. Na czas pomiędzy uzyskaniem dojrzałości przez oocyt a pęknięciem pęcherzyka planowana jest punkcja jajników. Punkcję wykonuje się pod kontrolą USG, zazwyczaj w znieczuleniu dożylnym. Przez pochwę do każdego pęcherzyka wkłuwa się cienką igłę i pobiera płyn pęcherzykowy. Płyn trafia do Pracowni Embriologicznej, gdzie izolowane są z niego tzw. kumulusy, czyli kompleksy komórek ziarnistych otaczających znajdujący się w środku oocyt.

    Czas trwania stymulacji to kilkanaście dni.
  • Zapłodnienie pozaustrojowe

    Zapłodnienie pozaustrojowe przeprowadzane jest w Pracowni Embriologicznej przez specjalistę embriologa. Najogólniej sam proces zapłodnienia podczas in vitro można podzielić na tzw. in vitro klasyczne (conventional IVF) oraz ICSI. Różnica polega na samym sposobie doprowadzenia do połączenia się komórki jajowej z plemnikiem.

    Podczas in vitro klasycznego (takie też było to pierwsze, historyczne w 1978r) do komórki jajowej, która znajduje się jeszcze w tzw. kumulusie (czyli jest otoczona szczelną grupą komórek ziarnistych) dodaje się zawiesinę przygotowanych i wyselekcjonowanych plemników. W ten sposób część z procesów doprowadzających do zapłodnienia musi zajść samodzielnie. Są to między innymi: rozluźnienie wieńca komórek otaczających oocyt, wybór plemnika, pokonanie przez niego bariery błony komórkowej oocyta i wniknięcie do środka komórki jajowej. Metoda zakłada pewien stopień funkcjonowania plemnika i nie nadaje się do zastosowania w przypadku bardzo złej jakości nasienia lub plemników pochodzących z biopsji jądra. Skuteczność zapłodnienia w tej metodzie określana jest na ok 50%, tzn. że na 10 oocytów, do których dodamy plemniki, tylko 5 rzeczywiście utworzy zarodek.

    ICSI to skrót od „intracytoplasmic sperm injection” czyli docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika. Podczas tej procedury najpierw musi być wyizolowana sama pojedyncza komórka jajowa (tzn. bez komórek ziarnistych). Następnie jest ona oceniana przez embriologa i jeśli jest prawidłowa oraz osiągnęła odpowiednie stadium rozwoju, to do jej wnętrza wkłuwa się mikropipetę z plemnikiem w środku. Wyboru plemnika dokonuje wcześniej embriolog. Jeśli parametry nasienia były bardzo złe, to można zwiększyć szansę wyboru prawidłowego plemnika poprzez oglądanie go pod znacznie większym niż normalnie powiększeniem. Jest to wtedy tzw. IMSI (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection). ICSI jest skuteczniejsze niż in vitro klasyczne i na 10 oocytów uzyskuje się 8 zarodków.

    Czas trwania zapłodnienia pozaustrojowego to kilkanaście godzin
  • Hodowla zarodków i transfer

    Wszystkie komórki jajowe, które były poddawane zapłodnieniu oceniane są przez embriologa po upływie 16-18 godzin. Jeśli komórka jajowa pozostała komórką jajową z plemnikiem w środku, to znaczy, że do zapłodnienia nie doszło. Natomiast kiedy w oocycie dają się zaobserwować tzw. przedjądrza pochodzące jedno od oocytu a drugie od plemnika to oznacza, że komórka jajowa została zapłodniona i rozpoczyna się proces tworzenia zarodka.

    Zapłodnione komórki jajowe można od razu transferować do jamy macicy lub hodować do wcześniej ustalonego stadium rozwoju. Zarodki potrzebują specjalnych warunków rozwoju zbliżonych do tych panujących w jajowodzie, czyli np. małej ilości światła oraz małej ilości tlenu i takie panują w inkubatorach, w których są przechowywane w czasie hodowli. Rozwijają się poprzez kolejne podziały komórkowe. Po dwóch dobach od stadium zapłodnionej komórki jajowej a po trzech od zapłodnienia powinny osiągnąć stadium 8- komórkowej kuleczki. Można je już wtedy transferować do jamy macicy i wiele klinik tak robi.

    Transfer w trzeciej dobie to uznany sposób postępowania, ale może wiązać się z paroma problemami. Pierwszy to taki, że tak naprawdę niewiele wiemy o potencjale rozwojowym danego zarodka, gdyż do trzeciej doby rozwija się on siłą podziałów komórki jajowej. Własny genom zarodka włącza się w trzeciej dobie i to wtedy najczęściej dochodzi do samoistnej selekcji zarodków – niektóre po prostu przestają się rozwijać. Jeśli to właśnie je wybralibyśmy do transferu, to taki sam los czeka je w jamie macicy i do ciąży nie dojdzie. W naturze zarodek przesuwa się jajowodem w kierunku jamy macicy do około 4-5 doby i w tym czasie osiąga stadium blastocysty. Jest to taka kulka zbudowana ze ściśle przylegających do siebie komórek zgrupowanych na powierzchni z mniejszą kulką w środku, a pomiędzy nimi znajduje się wypełniona przestrzeń płynem. Komórki otaczające jamę blastocysty to trofoblast (trofoektoderma), z którego rozwinie się w przyszłości łożysko - będzie on odpowiadał za kontakt z błoną śluzową (endometrium) po dostaniu się do jamy macicy, natomiast grupa komórek zbita w niewielką grudkę spoczywająca na trofoblaście to węzeł zarodkowy, z którego rozwinie się płód. Takie samo stadium rozwojowe blastocysty powinno się zaobserwować w hodowli in vitro w 5-tej dobie.

    Stosując więc tzw. długą hodowlę dajemy sobie szansę na obserwację rozwoju zarodków i trafniejszy wybór zarodka do transferu. Wiemy też, jak wygląda cała hodowla i możemy wyciągnąć wnioski dotyczące ewentualnych modyfikacji stymulacji w kolejnych podejściach w przypadku niepowodzenia. Poza tym odsetek implantacji jest znacznie wyższy, jeśli do jamy macicy podajemy blastocystę.

    Czas trwania to 1-3 lub 5 dni
  • Faza lutealna

    Czas przypadający po transferze zarodka odpowiada w naturze fazie lutealnej fizjologicznego cyklu. Normalnie za zmiany w endometrium umożliwiające wszczepienie i rozwój zarodka odpowiada ciałko żółte, czyli miejsce w jajniku pozostałe po pęknięciu pęcherzyka.

    Stymulacja i pobieranie komórek jajowych zazwyczaj zaburzają fazę lutealną i większość ekspertów zgadza się z koniecznością suplementacji hormonalnej w tym czasie. Najczęściej polega ona na przyjmowaniu estrogenów i progesteronu, czasami stosuje się zastrzyki z HCG.

    Po 10-14 dniach od transferu beta-HCG we krwi powinno być dodatnie. Jeśli nie jest, procedura nie udała się. Powinniśmy wtedy odstawić suplementację estrogenowo - progesteronową i poczekać na pojawienie się krwawienia. Kończy ono procedurę podejścia do in vitro i jednocześnie jest pierwszym dniem następnego cyklu miesiączkowego.